Sistema RH

El Sistema RH es el segundo más importante, relevante y clínicamente significativo dentro de los grupos sanguíneos. El primer lugar lo ostenta, sin lugar a dudas, el Sistema ABO. Existen otros grupos sanguíneos relevantes y clínicamente significativos, pero el Sistema RH posee una serie de particularidades que lo distinguen frente a los demás.

Consideraciones sobre el Sistema RH

Conviene saber diferenciar entre Sistema RH y Factor RH. El primero está conformado por los grupos sanguíneos que lo integran según las especificaciones de la International Society of Blood Transfusion. El Factor RH es el nombre que recibe el antígeno D y que da lugar a la nomenclatura RH positivo/RH negativo. Ésta depende de la presencia o ausencia de dicho antígeno en la superficie del hematíe.

Orígenes del Sistema RH

El origen de este sistema se remonta al descubrimiento del Factor RH, realizado por Karl Landsteiner y Alexander Solomon Weiner en 1937. El descubrimiento del antígeno D nació de la necesidad de dar explicación a la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN). Dicha enfermedad es conocida también como Eritroblastosis Fetal y como Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal (EHFN).

Las siglas RH proceden del mono Rhesus, conocido científicamente como Macaca mulatta. La sangre de este macaco fue clave para este descubrimiento. Landsteiner y Weiner inmunizaron conejos y cobayas con sus hematíes, observando la posterior aglutinación hemática.

Descubrimiento del Antígeno D o Factor RH

Existe cierta controversia en torno a este descubrimiento. El antígeno que realmente descubrieron Landsteiner y Weiner fue el LW (Landsteiner-Weiner), un antígeno que sigue un curioso patrón. En hematíes RH positivos, el antígeno LW está presente en mayor cantidad que en antígenos RH negativos. Esto explicaría el patrón de reactividad que observaron con los antisueros diluídos.

El descubrimiento real del Factor RH, y de la EHRN, se le atribuye al compendio de las observaciones realizadas por varios grupos. Por otra parte, Landsteiner y Weiner nunca se atribuyeron el descubrimiento del antígeno LW, ya que restaría crédito a su afirmación de haber descubierto la causa de la EHRN.

Descubrimiento de los antígenos C, c, E y e

Durante la década de 1940 se descubrieron los antígenos C, c, E y e. De este modo ya se habían descubierto los cinco principales antígenos del Sistema RH: D, C, c, E y e.

Grupos sanguíneos que conforman el Sistema RH

Cincuenta y cinco son los grupos sanguíneos que conforman este sistema. Cada uno de ellos viene dado por la presencia de determinados antígenos en la superficie del hematíe.

Antígenos del Sistema RH

La numeración y los nombres de los 55 antígenos del sistema están designados por el ISBT de la siguiente manera:

Sistema RH
Antígenos del Sistema RH. Click en la imagen para ampliar.

Los antígenos con mayor relevancia clínica son los cinco primeros: D, C, E, c y e. Pero, además de ellos, en los laboratorios de inmunohematología de banco de sangre se estudian otros.

El antígeno Cw es uno de ellos. Se utilizan antisueros Anti-Cw para fenotipar pacientes y Concentrados de Hematíes Filtrados (CHF).

Otros antígenos están presentes en las 11 células que conforman los paneles de anticuerpos irregulares. Éstos son f y V, pero su utilidad en el laboratorio es muy limitada.

Antígeno D débil (Du)

La web de RhesusBase recoge hasta el tipo nº 155 de antígeno D débil (Du). En el año 2018 se han documentado nuevos tipos, por lo que lo más probable es que la cantidad de antígenos D débil existentes siga creciendo. Algunos autores mencionan la denominación Du como histórica y obsoleta, pero la realidad es que, al menos, el Centro Regional de Transfusiones de la Comunidad de Madrid lo sigue utilizando.

Es muy común que un laboratorio de banco de sangre reciba CHF RH negativo con fenotipo Du-. También es común la recepción de unidades RH positivo que en tubo se comportan como RH negativo y cuyo fenotipo impreso declara Du+.

Aproximadamente el 90% de los D débil encontrados en Europa se corresponden con los tipos 1, 2 y 3.

Antígeno D parcial

RhesusBase identifica actualmente más de 100 tipos diferentes de antígeno D parcial. Del mismo modo que el antígeno D débil, un donante con antígeno D parcial es declarado Rh positivo debido a la probabilidad de inmunizar con Anti-D a un receptor. En cambio, un receptor con antígeno D parcial es declarado Rh negativo, ya que puede producir Anti-D si se expone al antígeno D convencional.

El D parcial difiere del Du en la pérdida de partes del antígeno D convencional. En ambos ocurren cambios en los aminoácidos de su estructura, pero el D parcial sitúa estos cambios en la superficie externa de la membrana del hematíe.

Antígeno G

El antígeno G se encuentra en los hematíes C+ o D+. Es decir, hematíes Rh negativo y fenotipo C+ o hematíes Rh positivo y fenotipo C-. Esto es debido a que se corresponde con el residuo 103Ser presente en los haplotipos RhD (DCe y DCE), RhCE (dCE) y RhCe (dCe).

Estadística del Sistema RH

Dentro de la estadística de los grupos sanguíneos, la frecuencia de los principales antígenos del Sistema RH es muy conocida. Conocer estos datos es de mucha utilidad en el trabajo diario del laboratorio de banco de sangre.

Frecuencia del antígeno D (Factor RH)

Su frecuencia, distribuída por razas, es la siguiente:

  • Caucásicos 15%
  • Afro-americanos 8%
  • Asiáticos 1%

15 de cada 100 personas caucásicas son Rh negativo. 8 y 1 de cada 100 son Rh negativo en afro-americanos y asiáticos respectivamente.

Estadística de los grupos sanguíneos
Frecuencia del Antígeno D en caucásicos
Estadística de los grupos sanguíneos
Estadística del antígeno D en afroamericanos
Estadística de los grupos sanguíneos
Frecuencia del antígeno D en asiáticos

Frecuencia del Antígeno C

La frecuencia del antígeno C, distribuída por razas, es la siguiente:

  • Caucásicos 32%
  • Afro-americanos 73%
  • Asiáticos 7%
Frecuencia del antígeno C en caucásicos
Estadística del antígeno C en caucásicos
Frecuencia del antígeno C en afroamericanos
Frecuencia del antígeno C en afroamericanos
Frecuencia del antígeno C en asiáticos
Estadística del antígeno C en asiáticos

Frecuencia del Antígeno E

La frecuencia del antígeno E, distribuída por razas, es la siguiente:

  • Caucásicos 71%
  • Afro-americanos 78%
  • Asiáticos 61%
Estadística de los grupos sanguíneos
Estadística del antígeno E en caucásicos
Estadística de los grupos sanguíneos
Frecuencia del antígeno E en afroamericanos
Estadística de los grupos sanguíneos
Estadística del antígeno E en asiáticos

Frecuencia del Antígeno c

La frecuencia del antígeno c, distribuída por razas, es la siguiente:

  • Caucásicos 20%
  • Afro-americanos 4%
  • Asiáticos 53%
Estadística de los grupos sanguíneos
Frecuencia del antígeno c en caucásicos
Estadística de los grupos sanguíneos
Frecuencia del antígeno c en afroamericanos
Estadística de los grupos sanguíneos
Estadística del antígeno c en asiáticos

Frecuencia del Antígeno e

La frecuencia del antígeno e, distribuída por razas, es la siguiente:

  • Caucásicos 2%
  • Afro-americanos 2%
  • Asiáticos 4%
Estadística de los grupos sanguíneos
Frecuencia del antígeno e en caucásicos y afroamericanos
Estadística de los grupos sanguíneos
Estadística del antígeno e en asiáticos

Frecuencia del Antígeno Cw

La frecuencia del antígeno Cw, distribuída por razas, es la siguiente:

  • Caucásicos 98%
  • Afro-americanos 99%
  • Asiáticos 99%
Estadística de los grupos sanguíneos
Frecuencia del antígeno Cw en caucásicos.
Estadística de los grupos sanguíneos
Estadística del antígeno Cw en afroamericanos y asiáticos.

Anticuerpos irregulares del Sistema RH

A diferencia del Sistema ABO, los anticuerpos del Sistema RH no son de carácter natural. Todos ellos proceden de una aloinmunización previa producto de una transfusión sanguínea, un aborto o un parto. Otras prácticas como, por ejemplo, los pactos de sangre pueden producir aloinmunizaciones.

Anti-E y Anti-Cw pueden encontrarse de forma natural, pero solo de manera ocasional. Y al igual que ocurre con los anticuerpos naturales del Sistema ABO, el estímulo inmune es desconocido.

Los anticuerpos son principalmente de clase IgG, produciendo hemólisis extravascular debido a que no activan el complemento. También pueden ser, en menor medida y en algunos casos de forma excepcional, de clase IgM.

Anti-D

El antígeno D es el más inmunogénico no solo del Sistema RH, también del resto de sistemas. Este es el motivo por el que el factor RH va de la mano de la tipificación ABO en los CHF.

Sistema RH
Factor RH (Antígeno D) en dos Concentrados de Hematíes Filtrados del grupo O.

Anti-D es el anticuerpo más peligroso y el que mayor probabilidad tiene de producir la EHRN. La administración de profilaxis Anti-D a madres RH negativo en la semana 28 y en el momento del parto tienen como objetivo evitar la inmunización durante y después del parto en caso de que el recién nacido sea RH positivo.

La determinación del grupo ABO+RH es fundamental en mujeres embarazadas, en recién nacidos y en mujeres con sangrados vaginales anómalos que puedan significar un aborto. Si el RH de la mujer es negativo, la inmunoprofilaxis estará indicada en la semana 28 de gestación.

Anti-C, anti-E, anti-c y anti-e

Después del antígeno D, los antígenos más inmunogénicos son, por orden decreciente, E, c, e y C. Pero que un antígeno provoque con mayor facilidad la aparición de un anticuerpo no significa que éste tenga mayor relevancia clínica si hablamos de EHRN.

Sistema RH

Que una embarazada desarrolle un anti-D o un anti-c es más peligroso que si desarrolla un anti-E. Anti-D y Anti-c son causantes de EHRN grave, mientras que anti-E, anti-e y anti-C pueden provocar EHRN grave de manera ocasional.

Hablando en términos de reacción transfusional, todos -incluído Anti-D-, provocan reacción transfusional extravascular, tanto inmediata como retardada. De este modo, por ser muy inmunogénico, se respeta el antígeno D en todas las transfusiones.

Los antígenos C, E, c y e solo se respetan en pacientes que poseen uno o más anticuerpos. O en otras circunstancias que requieran proteger al paciente de la aparición de estos anticuerpos.

Anti-G

Los anticuerpos Anti-G se comportan como Anti-C + Anti-D en un panel de anticuerpos irregulares. Para poder diferenciar entre los tres anticuerpos se recurre a técnicas de adsorción.

Sistema RH
Estrategia de valoración de Anti-G ante un patrón Anti-D + Anti-C.

Sea cual sea el resultado de la diferenciación, la estrategia frente a una transfusión es la misma. Frente a un patrón Anti-D + Anti-C, haya o no Anti-G, se transfunden siempre CHF Rh negativo y C- con prueba cruzada negativa.

Genética del Sistema RH

El factor RH, o antígeno D, viene determinado por el gen RHD, mientras que los antígenos C, E, c y e están asociados al gen RHCE. El gen RHD cuenta con el alelo dominante D y el alelo recesivo d, mientras que el gen RHCE cuenta con los alelos codominantes C/c y E/e.

Sin embargo, antes de que Tippet estableciera los genes que determinan el fenotipo de los principales grupos sanguíneos del Sistema RH, hubo otras explicaciones a la genética de este sistema que, sin ser del todo correctas, establecieron una nomenclatura basada en haplotipos que se sigue utilizando a día de hoy.

Haplotipos del Sistema RH

Fisher-Race estableció una terminología haplotípica basada en la premisa de que los genes D, C/c y E/e estaban estrechamente relacionados. Por otra parte, Wiener basó su terminología en la creencia de que un solo gen codificaba estos grupos sanguíneos.

A pesar de no estar en lo cierto, la terminología de ambos se sigue utilizando. La nomenclatura de Fisher-Race puede escribirse de dos maneras, mentando u obviando el alelo recesivo d. Un claro ejemplo sería el haplotipo dCE, que se puede encontrar escrito simplemente como CE.

La nomenclatura de Wiener fue modificada para su uso. Actualmente se puede encontrar con el nombre de haplotipos de Wiener sin hacer mención a su modificación.

Sistema RH
Haplotipos de Fisher-Race y Wiener modificado.

Genotipos y fenotipos del Sistema RH

El genotipo del Sistema RH está compuesto por dos haplotipos, uno procedente de cada progenitor. Conviene insistir en que el haplotipo está compuesto por dos genes distintos (RHD y RHCE) y que su terminología no se utiliza siempre. El CRTCAM envía los informes de sus genotipos con el Factor RH y el gen CE por separado.

Los autoanalizadores de Ortho Clinical Diagnostic también informan del fenotipo RH en un formato diferente uniendo ambos genes.

Sistema RH
Resultado de un fenotipo RH/Kell en un autoanalizador Ortho Autovue.

En función de los haplotipos, el fenotipo de los principales antígenos del Sistema RH será de una forma u otra. Conviene insistir en la recisividad del alelo d junto a la codominancia de los alelos C/c y E/e para su correcta lectura.

Sistema RH
Genotipo conformado por haplotipos de Fisher-Race y sus correspondientes fenotipos.

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