Panaglutinación

Pocas cosas hay que den más quebraderos de cabeza que el fenómeno de Panaglutinación en el Laboratorio de Inmunohematología de Banco de Sangre.

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¿Qué es la panaglutinación?

La Real Academia de la Lengua Española define el prefijo pana- de la siguiente manera:

Del gr. παν- pan-.
elem. compos. Significa ‘totalidad‘. Panteísmo.

Y la palabra aglutinación:

Del lat. agglutinatio, -ōnis.
1. f. Acción y efecto de aglutinar.
2. f. Biol. y Med. Reunión masiva de células portadoras de un antígeno, suspendidas en un líquido, en presencia de su correspondiente aglutinina.

Antes de completar la definición de panaglutinación conviene conocer las definiciones de antígeno y anticuerpo. Un antígeno se define como toda aquella sustancia capaz de producir una reacción inmune. Y un anticuerpo/aglutinina es una proteína producida por el organismo debido a la presencia de un antígeno, con el cual reacciona debido a la interacción antígeno-anticuerpo.

Finalmente se puede definir la panaglutinación como la aglutinación total de los hematíes reactivos debido a la interacción de un anticuerpo/aglutinina frente a un determinado antígeno presente en la superficie de los mismos. Los hematíes reactivos son los propios del paciente, de los Concentrados de Hematíes Filtrados (CHF) o de los hemantígenos utilizados en el laboratorio.

¿Qué es una panaglutinina?

Una panaglutinina es un anticuerpo capaz de realizar una panaglutinación, es decir, capaz de aglutinar a todos los hematíes reactivos. La panaglutinina puede ser de naturaleza autoinmune, en forma de autoanticuerpo, o adquirida, en forma de aloanticuerpo.

La panaglutinación en el laboratorio de banco de sangre

El escenario típico de panaglutinación se presenta con Coombs Directo positivo, Escrutinio de Anticuerpos Irregulares positivo en las tres células, panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares positivo en las 11 células, autocontrol positivo o pruebas cruzadas incompatibles.

La suma de varios de estos supuestos, o la ausencia de alguno de ellos, será determinante a la hora de resolver el caso clínico.

Causas de la panaglutinación

Las causas de la panaglutinación son diversas:

  • Anticuerpos fijados a la membrana de los hematíes.
  • Anticuerpos libres en el plasma del paciente.
  • Fármacos como el Daratumumab (Anti-CD38).
  • Anticuerpos frente a componentes de la columna de la tarjeta (ej- antibiótico utilizado como conservante).
  • Anticuerpos frente a antígenos de alta incidencia.
  • Suma de aloanticuerpos.

Además, un caso clínico puede contar con la suma de varias de estas causas, dificultando así el diagnóstico.

Peligros de la panaglutinación

Existen diversos escenarios donde la existencia de una panaglutinina puede empeorar una situación ya de por sí complicada. Una extrema urgencia o un quirófano pueden volverse situaciones muy tensas debido a los peligros que esconde la panaglutinación:

  • Impide determinar la presencia/ausencia de anticuerpos en el plasma del paciente.
  • Imposibilita encontrar sangre compatible para el paciente.
  • Supone un punto de presión extra en escenarios donde la rapidez es tan importante como la seguridad.
  • Los nervios y el exceso de velocidad pueden provocar errores en el laboratorio (Vísteme despacio que tengo prisa).

Resolver un caso clínico de esta índole requiere principalmente tiempo, algo de lo que no suele disponer un paciente en el contexto de una hemorragia grave. En ocasiones, el menor de los males ha supuesto la cancelación de un quirófano con el paciente ya preparado para ser intervenido.

Primeros pasos a seguir frente a una panaglutinación

Antes de comenzar a realizar estudios específicos (paneles, adsorciones, eluídos, pruebas en tubo, técnica del ditiotreitol -DTT-)…) es aconsejable establecer una estrategia para afrontar cada caso. La estrategia no debe ceñirse solo a la resolución del caso, también debe integrar unos primeros pasos esenciales:

  • Cerciorarse de la necesidad transfusional del paciente (si está estable, si sangra, hemoglobina, patología…).
  • Comprobar antecedentes transfusionales y/o obstétricos. Mirar el histórico en el programa de gestión del banco de sangre, averiguar si se ha transfundido previamente, si ha dado a luz en otro hospital o si sigue un determinado tratamiento.
  • Informar al responsable del servicio de transfusión, al residente de hematología de guardia o al adjunto de alerta. Siempre con la mayor cantidad de información posible.
  • Valorar la necesidad de nueva muestra (muestra de confirmación, poca cantidad, hemólisis, coágulos, sospecha de interferencia medicamentosa o muestra diluida).

Resolución de la panaglutinación

Todo caso clínico de panaglutinación comienza con un EAI positivo y un panel de IAI positivo para todos los hemantígenos. Una vez detectada la panaglutinina, y recorridos los primeros pasos, es momento de resolver la panaglutinación.

La cantidad de muestra es valiosa y limitada, como también lo es el tiempo, y realizar todos los estudios no es una opción. Para orientar la resolución de la panaglutinación, debemos tener en cuenta lo siguiente:

  • Autocontrol.
  • Coombs Directo.
  • Patrón de la aglutinación en el panel de identificación de anticuerpos irregulares: Homogéneo o Heterogéneo.

Algoritmo de resolución de la panaglutinación

El algoritmo de resolución adecuado para resolver las panaglutinaciones es el siguiente:

Algoritmo de resolución de la panaglutinación
Algoritmo de resolución de una panaglutinina. Click en la imagen para ampliar.

Ejemplos de casos resueltos de panaglutinación

Cada caso clínico afrontará rutas diferentes en el algoritmo según sus características.

Caso práctico número 1

Paciente con EAI positivo en sus tres células. Se realiza panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares encontrando positividad en las 11 células. Para poder utilizar el algoritmo obtenemos la información que necesitamos:

  • Autocontrol positivo.
  • Coombs Directo positivo en tarjeta y tubo.
  • Pruebas cruzadas incompatibles.

Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tarjeta

El panel de IAI tanto normal como enzimático tiene como resultado una positividad total en sus once hemantígenos:

Panaglutinacion_tarjeta_1
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Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tubo

En tubo se obtiene el mismo resultado, con positividades que arrancan desde la lectura a 4ºC hasta la lectura a Coombs.

Caso de panaglutinación en tubo
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Consultando el algoritmo de resolución

Una vez visualizados los paneles, el coombs directo positivo y el autocontrol positivo, es momento de plasmar los resultados en el algoritmo de resolución:

Algoritmo de resolución en el primer caso de panaglutinación
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A tener en cuenta

Una vez que sospechamos de un autoanticuerpo, conviene tener en cuenta una serie de consideraciones:

  • Hay que tener presente en todo momento la posible existencia de un aloanticuerpo encubierto.
  • Si la transfusión es muy urgente habrá que seleccionar Concentrados de Hematíes Filtrados (CHF) con fenotipo extendido idéntico (en el mejor de los casos) o con fenotipo RH-Kell compatible si es posible (el más adecuado si el paciente no presenta antecedentes transfusionales u obstétricos).
  • En caso de querer fenotipar al paciente, debemos tener muy en cuenta los falsos positivos, ya que algunas técnicas requieren «llevar a Coombs».
  • Si la transfusión no es necesaria, no es urgente o la necesidad transfusional ya ha sido subsanada, hay que averiguar si existe, o no, un aloanticuerpo encubierto.

Autoadsorciones y aloadsorciones

Ante un autoanticuerpo se deben recurrir a técnicas de aloadsorción y autoadsorción. Se emplea una u otra en función de los antecedentes transfusionales del paciente.

Se recurre a técnicas de aloadsorción en los siguientes casos:

  • El paciente se ha transfundido en los últimos tres meses.
  • Muestra escueta del paciente con imposibilidad o difucultad de obtener una nueva muestra.
  • Imposible fenotipar al paciente.
  • No hay genotipo disponible.
  • Plasma suficiente para varios adsorbidos.

En cambio, se recurre a técnicas de autoadsorción en los siguientes casos:

  • El paciente se ha transfundido hace más de tres meses.
  • El paciente no se ha transfundido nunca.

Para una autoadsorción se utilizan los propios hematíes del paciente. En el caso de las aloadsorciones se deben diferenciar entre aloadsorciones normales y aloadsorciones diferenciales. Una aloadsorción requiere la utilización de hematíes ABO compatible con fenotipo extendido idéntico para evitar adsorber aloanticuerpos junto al autoanticuerpo.

Las aloadsorciones diferenciales requieren mayor cantidad de plasma del paciente y hematíes con fenotipos complementarios para realizar dos o más adsorciones. Realizar esta técnica es particularmente difícil por la alta demanda de plasma del paciente y la dificultad de obtener CHF con fenotipos complementarios. El Centro de Transfusiones de la Comunidad de Madrid no fenotipa todos los grupos sanguíneos presentes en los paneles. Y no todos los laboratorios cuentan con antisueros para fenotipar por sí mismos para todos los grupos.

Resolución del caso práctico número 1

El siguiente panel representa un caso resuelto de autoanticuerpo + Anti-Fya. Gracias a la adsorción del autoanticuerpo, los siguientes paneles finalmente muestran el aloanticuerpo oculto que no se podía visualizar.

Caso práctico de autoanticuerpo + anti-fya
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Caso práctico número 2

Paciente con EAI positivo en sus tres células. Se realiza panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares encontrando positividad en las 11 células. Para poder utilizar el algoritmo obtenemos la información que necesitamos:

  • Autocontrol positivo.
  • Coombs Directo positivo/negativo en tarjeta y negativo en tubo.

Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tarjeta

El panel de IAI tanto normal como enzimático tiene como resultado una positividad total en sus once hemantígenos:

Panaglutinacion_tarjeta_1
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Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tubo

En el panel en tubo obtenemos un resultado completamente negativo:

Panel en tubo negativo
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Consultando el algoritmo de resolución

En esta ocasión, gracias al panel en tubo diferenciamos el paso final entre autoanticuerpo y reactividad a la tarjeta.

Algoritmo de resolución de panaglutinación del caso 2
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Resolución del caso práctico número 2

Son anticuerpos dirigidos contra algún componente de la tarjeta o de los hematíes comerciales (antibióticos, colorantes, azúcares…). Se debe recurrir a la realización de pruebas en tubo: EAI, Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares y pruebas cruzadas.

Estas pruebas generalmente tendrán un resultado negativo salvo que exista un aloanticuerpo oculto tras las interferencias.

Caso práctico número 3

Paciente con EAI positivo en sus tres células. Realizamos panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares encontrando positividad en las 11 células. A diferencia de casos anteriores, la potencia de las positividades es limitada. Para poder utilizar el algoritmo obtenemos la información que necesitamos:

  • Autocontrol positivo.
  • Coombs Directo positivo/negativo en tarjeta y negativo en tubo.

Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tarjeta

Los paneles en tarjeta tienen un resultado positivo para todos sus hemantígenos. A diferencia de casos anteriores, los valores son diferentes. Las positividades, ya sean objetivas (algoritmo de autoanalizador) o subjetivas (lectura de la tarjeta a ojo), no alcanzan las 4+.

Panel en tarjeta con panaglutinación de ac libre en plasma
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Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tubo

Lo mismo ocurre con los resultados en el panel en tubo. Las positividades no alcanzan en ningún caso las 4+, ya que al realizar la lectura en tubo el botón hemático no se desprende con una aglutinación completa.

Autoanticuerpo libre en plasma en panel de IAI en tubo.
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Consultando el algoritmo de resolución

A diferencia del caso número 2, esta vez el panel en tubo descarta la reactividad con la tarjeta.

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Resolución del caso práctico número 3

Existen autoanticuerpos libres en el plasma del paciente con título insuficiente como para positivizar el Coombs Directo y con baja afinidad por los hematíes. Al igual que en el primer caso, recurriremos a técnicas de adsorción para su resolución. Según la situación del paciente, o de la muestra recibida, elegiremos entre autoadsorción, aloadsorción o aloadsorción diferencial.

En la siguiente imagen se puede apreciar la resolución un caso de autoanticuerpo libre en el plasma + Anti-E. El aloanticuerpo oculto solo se puede visualizar tras recurrir a las técnicas de adsorción:

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Caso práctico número 4

Paciente con EAI positivo en sus tres células. Se realiza panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares encontrando positividad en las 11 células. Continuando con el algoritmo se obtienen los siguientes resultados:

  • Autocontrol negativo.
  • Coombs Directo negativo.
  • Patrón de paneles homogéneo.
  • Pruebas cruzadas generalmente incompatibles.

Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tarjeta

El panel de EAI en tarjeta muestra una panaglutinación homogénea:

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Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tubo

El panel en tubo muestra un patrón similar.

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Consultando el algoritmo de resolución

Con todos los datos, el algoritmo de resolución apunta a un aloanticuerpo contra un antígeno de alta incidencia.

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Resolución del caso práctico número 4

Hay un anticuerpo que reacciona contra los hematíes reactivos comerciales y contra los hematíes de los CHF. Por el contrario, dicho anticuerpo no reacciona contra los hematíes propios del paciente. Ante esta tesitura se debe sospechar de un anticuerpo contra un antígeno de alta incidencia. Los posibles sospechosos son los siguientes:

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La resolución dependerá de la capacidad que tenga el laboratorio de inmunohematología. Una opción es fenotipar al paciente para los antígenos de alta incidencia existentes en el panel, pero dependerá de si el laboratorio posee los antisueros necesarios para ello. Si el paciente resulta negativo para un antígeno de alta incidencia, y se ha transfundido con anterioridad, su anticuerpo correspondiente se convertirá en el gran sospechoso.

Si no se cuenta con capacidad para fenotipar, o el paciente es positivo para los antígenos del panel, se sospechará también de anticuerpos contra antígenos de alta incidencia fuera del panel (Yta, Vel, U, Dib, Coa, Ch1, H, JMH, Cra, Ge2…). En este caso habrá que enviar una muestra al Centro Regional de Transfusión para su estudio, ya que cuentan con mayor capacidad para resolver estos casos.

En cualquier caso, nunca se debe descartar la presencia de un aloanticuerpo oculto, por lo que habrá que recurrir a técnicas de adsorción.

Caso práctico número 5

Paciente con EAI positivo en sus tres células. Se realiza panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares encontrando positividad en las 11 células. Continuando con el algoritmo se obtienen los siguientes resultados:

  • Autocontrol negativo.
  • Coombs Directo negativo.
  • Patrón de paneles heterogéneo.
  • Pruebas cruzadas dispares.

Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tarjeta

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Consultando el algoritmo de resolución

Con todos los datos, el algoritmo de resolución apunta a una suma de aloanticuerpos.

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Resolución del caso práctico número 5

En casos así se debe:

  • Sospechar de suma de aloanticuerpos, ya que es el caso más frecuente.
  • Si el panel enzimático o el panel auxiliar (B) no ayudan, habrá que plantear aloadsorciones.
  • Si no se cuenta con fenotipo extendido, genotipo o no se tiene la capacidad de fenotipar al paciente, habrá que recurrir a aloadsorciones diferenciales.
  • Es posible que existan más de dos aloanticuerpos ocultos que abliguen a la realización de más de una aloadsorción.
  • Si los paneles no son concluyentes habrá que enviar muestra al Centro Regional de Transfusión para su estudio.

En el caso del ejemplo, se aprecia de forma clara un Anti-D. Si el paciente tiene un fenotipo O-, c-, E-, K- y Fyb-, se adsorberá el Anti-D del plasma del paciente utilizando hematíes O+, c-, E-, K- y Fyb-. Si no se respeta el fenotipo extendido se corre el riesgo de adsorber accidentalmente un aloanticuerpo oculto.

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Una vez adsorbido el anticuerpo Anti-D, se puede visualizar Anti-c. Si se estudia más a fondo el panel, se puede apreciar que debajo de Anti-c pueden quedar ocultos anti-E y Anti-Lea.

Caso práctico número 6

Paciente con EAI positivo en sus tres células. Se realiza Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares encontrando positividad en las 11 células. Además se obtienen otros resultados:

  • Autocontrol negativo.
  • Coombs Directo negativo.
  • Patrón de panel normal heterogéneo.
  • El panel enzimático es negativo.
  • Pruebas cruzadas casi siempre incompatibles.

Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tarjeta

Las positividades del panel son heterogéneas y al enfrentar el plasma del paciente a hemantígenos tratados con enzimas proteolíticas, tales como la ficina, la papaína o la bromelina, se obtiene un resultado completamente negativo.

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Consultando el algoritmo de resolución

Con todos los datos, el algoritmo de resolución apunta a un anticuerpo HTLA (alto título y baja afinidad).

Anticuerpo HTLA
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Resolución del caso práctico número 6

Se sospecha de anticuerpo de alto título y baja afinidad (HTLA): Anti-Chido o Anti-Rodgers. No son anticuerpos que causen hemólisis ni Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido. Su problemática principal es la interferencia, ocultando la posible existencia de aloanticuerpos adicionales.

Son anticuerpos frente a antígenos localizados en la fracción C4 del complemento, el cual se encuentra libremente en el plasma. Estos antígenos se adsorben a la superficie de los hematíes, por lo que no cumplen estrictamente con la premisa del «antígeno de superficie» como grupo sanguíneo.

La forma de proceder es la siguiente:

  • Respetar fenotipo extendido a la hora de transfundir como opción segura y «rápida» (según fenotipo), si disponemos de él a través de la realización de fenotipo extendido o genotipo previo.
  • Enviar muestra al Centro Regional de Transfusión para su estudio.
  • Utilizar un pool de plasmas para neutralizar el anticuerpo.
Anti-Chido en panel de IAI
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Utilizando el pool de plasmas se comprueba que no existe un aloanticuerpo oculto. Se comprueba la existencia única de un anticuerpo Anti-Chido/Rodgers.

Caso práctico número 7

Paciente con EAI positivo en sus tres células. Se realiza panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares encontrando positividad en las 11 células. Como datos añadidos se obtienen:

  • Autocontrol negativo.
  • Coombs Directo negativo.
  • Patrón de panel normal heterogéneo.
  • El panel enzimático puede ser positivo o negativo.
  • Pruebas cruzadas casi siempre incompatibles.

Panel de Identificación de Anticuerpos Irregulares en tarjeta

A diferencia del caso anterior, la panaglutinina heterogénea muestra un patrón diferente en el panel enzimático. Allí se aprecia que es muy probable que exista un aloanticuerpo oculto tras el patrón de panaglutinación.

Panaglutinación de HTLA + aloanticuerpo
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Consultando el algoritmo de resolución

Con todos los datos, el algoritmo de resolución apunta a un anticuerpo HTLA (alto título y baja afinidad) y a algún aloanticuerpo oculto.

Algoritmo de panaglutinación para el caso clínico 7
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Resolución del caso práctico número 7

La resolución del caso práctico es idéntico al anterior, pero con un añadido que puede complicar mucho la obtención del resultado final:

  • Se sospecha de anticuerpo de alto título y baja afinidad (HTLA): Anti-Chido o Anti-Rodgers. No son anticuerpos que causen hemólisis ni Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido. Su problemática principal es la interferencia, ocultando la posible existencia de aloanticuerpos adicionales.
  • Son anticuerpos frente a antígenos localizados en la fracción C4 del complemento, el cual se encuentra libremente en el plasma. Estos antígenos se adsorben a la superficie de los hematíes, por lo que no cumplen estrictamente con la premisa del «antígeno de superficie» como grupo sanguíneo.
  • Una vez descubierto el aloanticuerpo oculto con el pool de plasmas, valorar el uso de aloadsorbidos, paneles enzimáticos o paneles alternativos, si existe la posibilidad de que el aloanticuerpo descubierto pueda ocultar, a su vez, a otros debajo de él.
Anti-Chido + Anti-c
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La imagen muestra como un pool de plasmas despeja el Anti-Chido de la ecuación, dejando a la vista un Anti-c. Sin embargo, para resolver completamente el caso habría que adsorber Anti-c para verificar que no queden ocultos anticuerpos como Anti-E o Anti-Lea.

Este sería un caso complejo en el que sería necesario una gran cantidad de plasma del paciente para su estudio.

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