Infección nosocomial

La existencia de la infección nosocomial es tan antigua como la existencia del hospital -o nosocomio-, tal y como veremos cuando hablemos de su definición. La acumulación de gente enferma en lugares cerrados para su cuidado ha acabado convirtiéndose en un problema de salud pública bastante serio.

Definición de Infección Nosocomial

Es importante conocer las diversas definiciones que nos podemos encontrar a la hora de consultar los distintos organismos públicos de salud. El organismo de salud de referencia es la Organización Mundial de la Salud, donde podemos encontrar una Guía de Prevención de Infecciones Nosocomiales. En ella, encontramos la siguiente definición de Infección Nosocomial:

Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.

Por otra parte, en la Comunidad de Madrid, contamos con la guía de Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. En ella encontramos la siguiente definición de Infección Nosocomial:

La infección nosocomial es aquella que se desarrolla durante la hospitalización del paciente y que no estaba presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso.

Si nos dirigimos a Google y usamos la palabra clave “Infección Nosocomial” nos encontraremos ambas guías en PDF. Por encima de ellas se sitúa la página de la Wikipedia dedicada a la Infección Nosocomial. En ella definen a la infección nosocomial de la siguiente manera:

En el ámbito médico se denomina infección nosocomial (Del latín nosocomīum, hospital de enfermos) o infección intrahospitalaria a la infección contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud (no sólo hospitales).

Siempre conviene tomarse las informaciones de la Wikipedia con ciertas reservas. En este caso, si las comparamos con las definiciones de los organismos oficiales mencionados, podemos comprobar que es correcta.

Un verdadero problema

Según la OMS, las infecciones nosocomiales afectan por igual a los países desarrollados y a los carentes de recursos. Por tanto, podemos decir que es un problema que afecta a toda la población.

Las infecciones contraídas en los establecimientos de atención de salud están entre las principales causas de defunción y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados.

Según una encuesta realizada por la propia OMS, en 55 hospitales de 14 países representativos de 4 Regiones de la OMS, se mostró que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales. En un momento dado, más de 1,4 millones de personas alrededor del mundo sufren complicaciones por infecciones contraídas en el hospital.

Las infecciones nosocomiales son una de las principales causas de defunción. Y no solo eso, los costes económicos son enormes. Un estadío prolongado de los pacientes infectados es el mayor factor contribuyente al gasto económico. En definitiva, las infecciones nosocomiales:

  • Agravan la patología base y el estado general del paciente.
  • Causan un gasto económico enorme.
  • Son una de las principales causas de mortalidad en el mundo.

Epidemiología de la Infección Nosocomial

La frecuencia de las infecciones nosocomiales varía de un hospital a otro, dependiendo de las características propias de cada uno de ellos, siendo los hospitales universitarios y aquellos con mayor número de camas los que presentan una frecuencia mayor de casos.

Infección NosocomialFragmento extraído del Informe Global EPINE 2015

También existen variaciones según la unidad de hospitalización. Según el Informe Global EPINE 2015, la Unidad de Cuidados Intensivos tiene la mayor prevalencia (23,52%) sobre otros servicios como las Especialidades Quirúrjicas (10.11%). Estos datos están realizados con un total de pacientes con infección nosocomial de cualquier tipo (propia del centro o importada).

Infección NosocomialFragmento extraído del Informe Global EPINE 2015

En cuanto a la mortalidad, el 60% de las muertes relacionadas con infecciones nosocomiales son debidas a neumonías. De ellas, el 70% son debidas a bacteriemias gramnegativas. Las cifras varían en función de una serie de factores:

  • Método de vigilancia empleada
  • Localización del proceso infeccioso
  • El agente causal responsable
  • Las características del paciente ingresado

Estudios de prevalencia en España

La infección nosocomial no es de declaración obligatoria en España. Debido a ello, como hemos podido comprobar con anterioridad, desde 1990 se lleva a cabo el proyecto EPINE. El Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España se lleva a cabo gracias a la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.

Infección NosocomialCabecera de la web oficial del Proyecto EPINE

Actualmente, en la web oficial del Proyecto EPINE, podemos encontrar los siguientes informes:

Las principales características del Proyecto EPINE son las siguientes:

  • Es un sistema de vigilancia de las infecciones nosocomiales
  • Cuenta con un diseño de corte anual de prevalencia. Iniciado en 1990
  • Incluye hospitales de agudos de más de 100 camas
  • Participación voluntaria de los hospitales
  • Amplia participación y cobertura territorial
  • El estudio se renovó en 2012 a través de la integración de su protocolo con el del “European Prevalence Survey of Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use (EPPS)”, organizado por el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).
  • El protocolo EPINE-EPPS ha sido utilizado en los estudios de 2012 a 2015. En el estudio de 2016 se adaptará a la nueva versión del protocolo EPPS.

Importancia de los Estudios de Prevalencia del EPINE

Para hacernos una idea de la importancia de este proyecto y de su buen funcionamiento, nada mejor que citar un extracto de la carta de presentación del EPINE, redactada en Marzo del 2016 por Francisco Botía Martínez, Presidente de la Junta Directiva del SEMPSP:

[…]En el módulo de validación de los datos recogidos por los hospitales en el estudio europeo de prevalencia de 2012, España fue el país que obtuvo mejor puntuación en cuanto a sensibilidad y especificidad del sistema de vigilancia. Estos resultados junto a la larga permanencia del EPINE y otros proyectos, permiten manifestar que los hospitales españoles poseen una notable experiencia en la vigilancia, que ha conducido a una elevada capacitación de los equipos dedicados a la materia. En esta favorable situación creemos que el rol desarrollado por el EPINE en España ha sido relevante.[…]

El origen de la infección nosocomial

En función del origen del microorganismo podemos catalogar las infecciones nosocomiales de tres maneras:

  • Infección endógena: El microorganismo causante pertenece a la propia flora comensal del paciente.
  • Infección exógena: El microorganismo causante procede de una fuente externa al paciente. Puede proceder de otros pacientes, del personal sanitario o de objetos inanimados.
  • Adquisición exógena de la flora seguida de la infección endógena: El paciente adquiere el microorganismo en el hospital, pasando a formar parte de su flora. Al producirse una alteración en sus defensas, el microorganismo se desarrolla provocando una infección nosocomial endógena.

La OMS habla, en su guía, de la flora del ambiente de atención de salud. Establece la existencia de varios tipos de microorganismos que sobreviven bien en el ambiente del hospital:

  • En agua, zonas húmedas y, a veces, en productos estériles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium).
  • En artículos como ropa de cama, equipo y suministros empleados en la atención; la limpieza apropiada normalmente limita el riesgo de supervivencia de las bacterias, puesto que la mayoría de los microorganismos necesitan condiciones húmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir.
  • En los alimentos.
  • En el polvo fino y los núcleos de gotitas generados al toser o hablar. Las bacterias de menos de 10 µm de diámetro permanecen en el aire por varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino.

La cadena epidemiológica en la infección nosocomial

Los principales eslabones de la cadena epidemiológica donde se debe incidir para la prevención de la infección nosocomial son tres: Fuente de Infección, Mecanismo de Transmisión y Huésped Susceptible. Debemos saber que:

  • Las infecciones nosocomiales de origen endógeno se extienden principalmente por contacto y por vehículos contaminados, por contacto directo a traves de las manos de enfermeros, auxiliares de enfermería, celadores…

    El lavado correcto de las manos en cada contacto con los pacientes resulta vital para prevenirlo.

  • Los vehículos contaminados como mecanismo de transmisión suelen ser del tipo de medicamentos, instrumental médico y alimentos.
  • La transmisión aérea en el hospital es difícil de demostrar. Pero este mecanismo puede intervenir en la propagación de infecciones virícas y respiratorias.
  • Los pocos microorganismos que se aislan en un quirófano no presentan prácticamente ningún riesgo.

La OMS establece que las personas están en el centro del fenómeno:

  • Como principal reservorio y foco de microorganismos.
  • También como principal transmisor, sobre todo durante el tratamiento.
  • Y como receptor de microorganismos, con lo que se convierten en un nuevo reservorio.

El Agente Causal en la infección nosocomial

Continuando con la cadena epidemiológica de la Infección Nosocomial, nos centraremos en el Agente Causal. La OMS se refiere a él, en términos de infecciones nosocomiales, como un microorganismo infeccioso que varía en diferentes poblaciones de pacientes, diversos establecimientos de atención de salud, distintas instalaciones y diferentes países.

Sobre la diversidad de agentes causales no hay consenso. Según las fuentes consultadas ignorarán o no a los parásitos, y otras fuentes como la OMS los categorizarán junto a los hongos. Atenderemos a la información más completa posible basándonos en datos del informe EPINE del año pasado junto a la clasificación estipulada por la Organización Mundial de la Salud.

Infección NosocomialFragmento extraído del Informe Global EPINE 2015

La clasificación la desarrollaremos de la siguiente manera:

  • Bacterias
  • Virus
  • Hongos y Parásitos

Las bacterias en la infección nosocomial

La OMS diferencia entre bacterias comensales (se comportan como oportunistas) y patógenas (no formaban parte de la flora del paciente).

  • Bacilos grampositivos anaerobios: Clostridium Difficile, causante de la diarrea pseudomembranosa, y Clostridium Perfringens, causante de la gangrena gaseosa, pueden ser dos grandes ejemplos, especialmente el primero, un agente causal nosocomial con mucha presencia en los hospitales españoles (3.09%).
  • Cocos Grampositivos: Staphilococcus aureus (10.32%) y Staphilococcus Epidermidis (6.53%), especialmente el primero, causan gran variedad de infecciones pulmonares, óseas, cardíacas y sanguíneas. Y a menudo son resistentes a los antibióticos. Otro microorganismo a tener en cuenta es el Enterococcus Faecalis (6.74%, causa infecciones urinarias).
  • Bacilos Gramnegativos: Pese a que la OMS señala a las Enterobacterias a nivel mundial, en España se suele diferenciar entre Bacilos G- y Microorganismos G- en general, sin atender a familias ni a diferenciación en Cocos y Bacilos. El motivo no es otro que el hecho de que Escherichia Coli (14.27%) sea el microorganismo más aislado.
  • Bacterias Grannegativos: Como señalábamos con anterioridad, la OMS señala directamente a las Enterobacterias. En España podríamos señalar a la Pseudomona Aeruginosa (10.13%) y a la Kleibsella Pneumoniae (Bacilo G-, 6.60%). Podríamos solapar a la Kleibsella con el apartado anterior y a la E.Coli con este apartado.
  • Otras bacterias: La OMS incluye otro subapartado para mencionar específicamente a la Legionella, aunque en España solo se han dado casos comunitarios y no nosocomiales.

Los virus en la infección nosocomial

Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de muchos virus, incluso los virus de la hepatitis B y Hepatitis C (0.07%), el virus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y los enterovirus (transmitidos por contacto de la mano con la boca y por vía fecal-oral). También pueden transmitirse otros virus, como el citomegalovirus, el VIH y los virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y la varicela zóster.

Hongos y Parásitos en la infección nosocomial

Algunos parásitos (como Giardia lamblia (0%)) se transmiten con facilidad entre adultos o niños. Muchos hongos y otros parásitos son microorganismos oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con antibióticos e inmunodeficiencia grave, como Candida albicans (4.67%), Aspergillus (0.05%), Cryptococcus neoformans (0%), Cryptosporidium (0%). Estos son una causa importante de infecciones sistémicas en pacientes con inmunodeficiencia. La contaminación ambiental por microorganismos transportados por el aire, como Aspergillus, originados en el polvo y el suelo, también son motivo de preocupación, especialmente durante la construcción de hospitales.

Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un ectoparásito que ha causado brotes en repetidas ocasiones en los establecimientos de atención de salud.

Tipos de Infección Nosocomial según su localización

El Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España establece una clasificación de las infecciones en función de su localización. Y por localización no nos referimos a la zona del hospital donde se ha adquirido. Por localización entendemos a las zonas más frecuentes donde el paciente sufre la infección nosocomial.

Infección NosocomialFragmento extraído del Informe Global EPINE 2015

Tal y como podemos observar, el EPINE estable cinco tipos. Éstos son: Quirúrgicas, Urinarias, Respiratorias, Bacteriemias y Otros localizaciones. Si observamos bien la tabla, los tipos están clasificados de mayor a menor % de frecuencia.

Infección nosocomial por herida quirúrgica

La herida quirúrjica registra la mayor tasa de infecciones nosocomiales. En el EPINE 2015 diferencian la herida quirúrjica según el grado de contaminación:

Infección NosocomialFragmento extraído del Informe Global EPINE 2015

  • Limpia: Son aquellas heridas que cicatrizan por la denominada primera intención (previa suturación). El riesgo de contaminación es exógeno debido a que no se penetra en vías respiratorias, tubo digestivo, tracto genitourinario, cavidad orofaringea o tejidos infectados.
  • Limpia-Contaminada: Se considera así cuando se penetra en cavidades comunicadas con el exterior.
  • Contaminada: Heridas abiertas recientes (periodo de tiempo inferior a 4 horas) u operaciones con alteraciones de la técnica estéril.
  • Sucia o Infectada: Heridas traumáticas no recientes (periodo superior a 8 horas) con tejido desvitalizado.

Existen factores de riesgo que aumentan la probabilidad de adquirir una infección nosocomial. Éstos son las intervenciones abdominales, la duración de la intervención, la cirugía contaminada y la existencia de tres o más enfermedades subyacentes.

Infección nosocomial respiratoria

La broncoaspiración de secreciones gástricas y orofaringeas contituyen el principal mecanismo de infección en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones en su sistema inmune.

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de una infección nosocomial respiratoria son:

  • Traqueotomía
  • Equipos de respiración asistida
  • Equipos de anestesia
  • TET (Tubos Endotraqueales)
  • Broncoscopias
  • Tubo laringeo
  • Mascarilla laringea o Fastrach
  • Airtraq

Si bien, los tres últimos mecanismos se podrían incluir en infecciones comunitarias, ya que son tubos/mecanismos de intubación rápida y suelen utilizarse fuera del recinto hospitalario. En los hospitales el método de intubación consiste en laringoscopio, fiador y tubo endotraqueal, método que también se utiliza en la calle en UVI’s móviles, Vehículos de Intervención Rápida (VIR) o Unidades de Atención Domiciliaria (UAD). En definitiva, en Unidades de Soporte Vital Avanzado donde figure un Médico.

Infección nosocomial urinaria

Es el tercer tipo de Infección Nosocomial en porcentaje de frecuencia. Está asociado, principalmente, a manipulaciones instrumentales de las vías urinarias (sondaje vesical).

Después de la realización de un sondaje, la incidencia de bacteriuria depende de varios factores, como el tiempo de duración del sondaje, la edad y el sexo del paciente.

Infección nosocomial por bacteriemia

La presencia de bacterias en sangre (bacteriemias o septicemias) suele ser secundaria a un foco infeccioso de otra localización. Esta localización, por % de frecuencia y obviedad, suele ser una herida quirúrgica, una infección respiratoria o una infección urinaria.

Las bacteriemias primarias están asociadas a la instrumentalización intravascular. Y aunque no se han descrito brotes debidos a la contaminación de líquidos de perfusión (sueros salinos, glucosados, glucosalinos, analgésicos, antibióticos…), son los catéteres intravenosos la principal fuente de contagio.

Cuando se sospecha de una bacteriemia primaria, el catéter intravenoso se envía al laboratorio de microbiología para la realización de una siembra utilizando la técnica de maki.

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