Cálculos renales

Cálculos renales y sus diferentes denominaciones

Los cálculos renales también son conocidos como cálculos urinarios, litiasis renal, litiasis urinaria y nefrolitiasis. La población general utiliza mayoritariamente el término cálculos renales por delante de litiasis renal y del resto de términos.

Cálculos renales y sus denominaciones
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¿Qué son los cálculos renales?

Los cálculos renales son estructuras pétreas que se originan a partir de la precipitación de cristales presentes en la orina. Estos cristales, también denominados estructuras cristaloideas, se encuentran disueltas en ella.

La precipitación de los cristales se produce en torno a un núcleo central formado por el uromucoide, que es una mucoproteína de origen tubular e insoluble. Además, el uromucoide posee una gran afinidad por el calcio y el fosfato.

Conceptos de litiasis y litogénesis

Resulta conveniente conocer y comprender los conceptos de litiasis y litogénesis, ya que muchos autores recurren con mayor frecuencia a esta terminología en sus textos.

La Real Academia de la Lengua Española define la litiasis de la siguiente manera:

Del gr. λιθίασις lithíasis, der. de λίθος líthos ‘piedra’.

1. f. Med. mal de piedra.

Y define el mal de piedra de la siguiente forma:

mal de piedra

1. m. mal que resulta de la formación de cálculos en las vías urinarias.

Finalmente, el concepto de litogénesis no se encuentra en nuestro diccionario, pero se puede recurrir al concepto de litogenesia:

Del fr. lithogénésie, de litho- ‘lito-‘ y -génésie ‘-génesis’.

1. f. Geol. Parte de la geología que trata del origen de las rocas.

Por tanto, podemos definir la litogénesis renal como el proceso de formación, u origen, de los cálculos urinarios.

Formación de los cálculos renales

La litogénesis renal sucede con la sobresaturación en orina de los componentes que conformarán el cálculo renal. Esta situación ocurre cuando la concentración en orina de estos componentes es lo suficientemente alta como para que sea imposible su disolución.

Esta sobresaturación da lugar a la nucleación, cristalización y crecimiento del cálculo, hasta lograr dimensiones clínicamente significativas.

Nucleación

Es el primer paso en la formación del cálculo. Comienza con la constitución de elementos esferoideos llamados esferolitos en la superficie de los túbulos renales.

Cristalización

Una vez que los esferolitos han descendido a la luz tubular, se adhieren a él sustancias cristaloideas. Este hecho da lugar a la formación de pequeños cálculos llamados microlitos.

Crecimiento del cálculo

Una vez que se han establecido los microlitos, éstos crecerán si se producen sucesivas aportaciones de sustancias cristaloideas. Si esto sucede, sus tamaños crecerán hasta convertirse en cálculos renales.

Litogénesis de los cálculos renales
Litogénesis de los cálculos renales.

Causas de la formación de cálculos renales

Existen dos bloques de causas principales dentro de la etiología de la litiasis renal:

  • Metabólicas
  • No metabólicas

Causas metabólicas

Dentro de las causas metabólicas, la más frecuente es la Hipercalciuria, que puede ser producida por hipervitaminosis D, hiperparatoidismo, acidosis tubular renal o descalcificación ósea consecutiva a otras patologías (mieloma múltiple, enfermedad de Paget o sarcoidosis).

Otras causas pueden ser la Hiperoxaluria (consumo excesivo de alimentos ricos en oxalatos), la Cistinuria, la Xantiuria y la Hiperuricemia (gota y tratamientos con citostáticos).

Causas no metabólicas

Dentro de las causas no metabólicas se pueden encontrar la deshidratación, una alteración del pH urinario o una infección del tracto urinario (ITU).

Tipos de cálculos renales

Los cálculos urinarios más frecuentes son los formados por:

  • Fosfato cálcico
  • Oxalato cálcico
  • Mixtos de fosfato y oxalato cálcico
  • Ácido úrico
  • Cistina
  • Estruvita

Litogénesis de los cálculos de fosfato cálcico

El fosfato cálcico se puede presentar en forma de hidroxiapatita, carboxiapatita (fosfatos amorfos) y brushita (espículas transparentes). El requisito esencial para la formación de estos cálculos renales es la presencia de hipercalciuria.

Una orina alcalina debido a la ingesta de determinados medicamentos, o a una dieta rica en vegetales, puede producir la cristalización y posterior precipitación de fosfato cálcico.

Litogénesis de los cálculos de oxalato cálcico

El oxalato cálcico se puede presentar en forma de whewelita y weddelita. Se produce por una presencia conjunta de hiperoxaluria, con cifras de excreción superiores a 40 mg cada 24 horas, e hipercalciuria, con cifras superiores a 4 mg por cada kilo de peso corporal en 24 horas.

La cristalización y precipitación de oxalato cálcico se produce en orinas hiperconcentradas, con un pH neutro/ácido y el debido incremento en la concentración de oxalato cálcico.

Litogénesis de los cálculos de ácido úrico

Se produce por un aumento de la concentración de ácido úrico libre en orina (hiperuricosuria), previo aumento de ácido úrico en sangre (hiperuricemia).

El ácido úrico se presenta de forma libre debido a una acidificación de la orina. Esto se produce de forma secundaria a una dieta a base de cantidades abundantes de carne y pescado.

Litogénesis de los cálculos de cistina

Los cálculos renales de cistina se producen en pacientes que padecen una enfermedad llamada cistinuria. La cistinuria es una enfermedad genética autosómica recesiva que se caracteriza por una disminución de la absorción de aminoácidos en los túbulos renales.

Litogénesis de los cálculos de estruvita

La estruvita se denomina fosfato triple o fosfato amónico-magnésico. La formación del cálculo es secundaria a una infección del tracto urinario (ITU) con alcalinización del pH de la orina. Las bacterias causantes de la infección son ureasa positiva, como Proteus o Kleibsella.

Incidencia de los cálculos renales

Los cálculos renales son comunes, ya que afecta a entre el 1% y el 5% de la población, y la recurrencia es muy alta, alcanzando tasas del 50%. Estadísticamente afecta más a hombres que a mujeres y aparecen con mayor frecuencia en pacientes con edades comprendidas entre los 35 y 50 años.

Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico (70%), seguidos por los de estruvita (15-20%), fosfato cálcico (5-10%), ácido úrico (5-10%) y cistina (1%).

Cuadro clínico de los cálculos renales

El cuadro clínico clásico de los cálculos renales es el llamado cólico renal, el cual aparece cuando un cálculo renal obstruye una o más zonas del tracto urinario. Estas zonas van desde los cálices y la pelvis renal hasta la vejiga y los uréteres.

El principal síntoma del cólico renal es el dolor agudo e intermitente que se produce principalmente en la región lumbar. Este dolor puede irradiarse a otras zonas como el abdomen, la zona suprapúbica, la zona púbica e incluso la zona inguinal.

Otros signos y síntomas compatibles con esta patología son la presencia de hematuria, náuseas, vómitos y fiebre.

Diagnóstico clínico de los cálculos renales

La investigación clínica comprende el estudio radiológico, las pruebas en el laboratorio clínico y el análisis del cálculo.

Estudio radiológico

Se realiza una radiografía de abdomen para la detección de la mayoria de cálculos urinarios debido a que éstos son, en su mayoría, radiopacos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que para la detección de cálculos de ácido úrico se debe recurrir a la pielografía intravenosa, ya que no son radiopacos.

Los cálculos de cistina también son peculiares a la hora de detectarlos debido a que son menos radiopacos que la mayoría de los cálculos renales. En la radiografía suelen presentar una imagen en anillo.

También se recurre a la ecografía y al TAC para la localización de los cálculos dentro del sistema urinario.

Estudio en el laboratorio clínico y biomédico

El encargado de las pruebas de laboratorio es el laboratorio de bioquímica. En él se realiza, en primera instancia, una bioquímica sérica para el estudio de iones (calcio, fosfato y cloro), ácido úrico, pH, BUN, hormona paratiroidea (PTH) o creatinina entre otros parámetros.

También se realiza un análisis completo de orina, en el que destaca el estudio completo del sedimento urinario. Este estudio se puede complementar con un análisis bioquímico de orina de 24 horas, un urocultivo o un aclaramiento de creatinina.

Estudio del cálculo renal

Este estudio consta de cuatro partes. El estudio macroscópico (color, forma, tamaño y superficie), químico (detección de radicales y cationes para descubrir su composición), espectroscópico (mediante espectrometría de infrarrojos) y físico (comportamiento tras incineración).

Tratamiento de los cálculos renales

El tratamiento difiere según el tipo de cálculo que tenga el paciente, pero existen pautas comunes a todos ellos. La pauta común por excelencia es el aumento de la ingesta de líquidos y, a excepción de los cálculos de cistina, un reajuste de la dieta del paciente.

Los tratamientos individualizados pueden incluir fármacos específicos, como el tratamiento con antibióticos en los cálculos de estruvita. También puede incluir el uso de antiinflamatorios para el control del dolor y la inflamación.

Si los cálculos no son expulsados de forma espontánea, deberán ser extraídos quirúrgicamente mediante endoscopia o fragmentados por litroticia para facilitar su expulsión a través de la orina. En los casos más problemáticos, por fracaso de todos los tratamientos anteriores o por excesivo tamaño de los cálculos, se recurrirá a la cirugía abierta para la extracción de los mismos.

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